Adres Nr.
Postcode Plaats
Geboorteplaats
Geboortedatum d/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 m/ januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december j/ 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Rijksregisternummer
E-mail adres
Telefoon GSM
Huisarts Telefoon
Te verwittigen bij ongeval Telefoon
Bevestigt akkoord te zijn met de statuten van F.C.T. RONSE (zie website)
Betaalt hierbij: eventueel overschrijving op rekening: 123-6102470-42
Lidgeld: €15
Verzekeringspremie: (1) € 28 of €38 (individueel of gezinsverzekering)
(kan je zelf gemakkelijk via internet)
TOTAAL:
(1)Indien aanvraag via bestuur.
