Inschrijvingsformulier
Adres
Nr.
Postcode
Plaats
Geboorteplaats
Geboortedatum
d/
m/
j/
Rijksregisternummer
E-mail adres
Telefoon
GSM
Huisarts
Telefoon
Te verwittigen bij ongeval
Telefoon
Bevestigt akkoord te zijn
met de statuten van F.C.T. RONSE (zie website)
Betaalt hierbij: eventueel
overschrijving op rekening: 123-6102470-42
Lidgeld: €15
Verzekeringspremie: (1) € 28 of €38 (individueel of gezinsverzekering)
(kan
je zelf gemakkelijk via internet)
TOTAAL:
(1)Indien aanvraag via
bestuur. |